대한노인신경외과학회

질환소개

만성 경막하출혈

두부 외상 후 3주 이상 경과되어 두통, 편마비, 착란, 의식 장애 등의 증세가 나타나든지, 또는 증상은 이미 나타났지만 경미하여 대증적 치료를 받아오다가 증상이 악화되어 추적 검사상 혈종이 확인되었을 때를 말합니다. 발생 빈도는 매년 인구 10만명당 1~2명이며, 호발 연령은 50대 이상이고, 남자에게 많이 발생합니다. 대부분 외상으로 발생되나, 약 절반이 두부 외상의 병력을 기억하지 못하거나, 또는 아주 경미하여 환자 자신이 외상을 받았다고 생각하지 않는 경우가 많습니다. 만성 알코올 중독자나 간질 환자에서 발생 빈도가 높습니다.

병인

만성 뇌경막하 혈종이 형성되는 병태 생리에 대해서는 아직 완전히 규명되어 있지 않지만 몇 가지 가설이 있습니다. 두부 외상 당시 발생된 경막하 혈종의 양이 아주 적은 환자나, 뇌 위축이 있는 환자에게는 다소 많은 양의 혈종이 생겨도 증상이 나타나지 않습니다. 혈종 발생 후 24시간 이내에 경막 내막의 섬유아세포(fibroblast)가 혈종 내로 증식하여 경막과 혈종 사이에 외막을 형성하기 시작하고, 3주 이내에 혈종과 지주막 사이에 내막이 형성되어 혈종을 둘러 싸게 되는데, 이러한 혈종의 막에 신생혈관이 증식하게 됩니다. 이 기간 동안 혈종은 용혈되며, 용혈된 혈종은 점차 용적이 커지거나, 흡수되어 없어집니다. 흡수되는 경우는 임상적으로 문제가 되지 않으나, 점차 혈종의 양이 많아지는 경우는 뇌압박과 두개강내압 상승을 일으킵니다.

혈종 성장 기전에 대한 가설

- 반투과성인 혈종의 내막에 의한 삼투성 팽창설(osmotic expansion theory)

- 혈종의 피막에 형성된 신생 모세혈관으로부터 적은 양의 반복적인 출혈과 삼출액에 의해서 이루어진다는 재출혈설(rebleeding theory)

- 외상으로 형성된 경막하 수종으로부터 유래된다는 가설

임상 증상 및 징후

만성 경막하 혈종의 특징은 대개 노년층에서 발생하고 고유 증상이나 징후가 없기 때문에 뇌혈고나 질환, 뇌종양, 노인성 치매, 정신병 등으로 오진하기가 쉽습니다. 초기 증상으로 지속적인 두통, 구토, 유두 부종과 경도의 편마비, 언어 장애 등을 보이나, 노년층의 경우 정신착란, 기억력장애가 주 증상으로 나타날 수도 있습니다. 점차 두개강내압이 상승하여 측두부 허니아를 일으키면, 의식 장애, 병소 동측의 동안신경마비 증상 및 대측의 편마비를 보입니다.

진단

: 뇌CT로 진단합니다. 혈종은 생성 1주 이내는 고밀도 음영을 보이나, 2~3주째는 대개 70% 정도의 비율로 등밀도 음영을 보이고, 3주후에는 저밀도 음영을 보이나 재출혈이 되면 혼합 밀도 음영을 보입니다. 전형적인 만성 경막하 혈종은 CT상 경계가 명확한 저밀도 음영의 병소로 보입니다 (그림). 대부분의 만성 경막하 혈종은 T1 및 T2 강조 영상에서 동등, 혹은 고신호 강도를 보입니다.

치료 및 예후

자연 치유가 된다는 보고도 있으나, 진단이 되면 조기에 수술하는 것이 바람직합니다. 수술 방법은 천공 배액술(burrhole drainage), 소천공 배액술(twist drill drainage), 개두술(craniotomy), 경막하-복강 단락술(subdue-peritoneal shunt) 등의 방법이 있습니다. 이 중 흔히 사용하는 수술 방법은 천공 배액술인데, 혈종이 가장 두텁게 생긴 부위에 1~2개의 천공을 만들고 외막을 절개한 후, 혈종강에 도관을 삽입하고, 수일간 자연 배액시킵니다.

개두술의 적응증

- 혈종이 고형성이거나, 뇌 팽창이 안되어 오랫동안 경막하강이 소실되지 않는 경우

- 혈종내 여러 개의 막이 있거나, 소방형성(loculation)으로 배액술에 실패한 경우

- 최근에는 다발성 소방형성의 경우 내시경을 이용한 최소 침습적인 방법으로 혈종을 제거하는 방법이 이용되기도 합니다.

수술 후 간질 발작이 약 10% 정도의 비율로 보고되고 있으므로, 수술 후 항경련제를 반드시 투여합니다.
예후는 비교적 좋은 편으로 수술 사망률은 10% 이하로 보고 되고 있습니다. 예후에 영향을 주는 요소는 수술 전 환자의 의식 상태, 나이 등이며, 혈종의 크기나 위치는 영향이 없습니다. 수술 전 의식이 혼수 상태이거나, 환자의 나이가 많을수록 불량한 예후를 보입니다.