대한노인신경외과학회

질환소개

노인환자 뇌출혈

자발성 뇌출혈이란 고혈압성 뇌출혈을 포함하여 뇌동맥류, 뇌동정맥 기형, 모야모야병, 뇌종양 출혈이나, 전신적 질환 가운데 출혈성 경향이 있는 경우를 말하며, 노인환자에서 가장 흔하게 발생하는 고혈압성 뇌출혈은 자발성 뇌출혈의 범주 가운데 하나입니다.

병리

만성 고혈압은 고혈압성 뇌출혈의 가장 많은 원인이며, 혈압 상승의 정도와 기간에 관련이 있습니다. 만성 고혈압에 의한 혈관 질환은 큰 직경의 혈관에서 바로 분지되어 직각 상태에서 뇌로 들어가는 100~400 um의 관통 동맥들에 영향을 미칩니다. 이런 혈관들은 직접적으로 혈압의 변동에 민감하며, 혈관 벽에 지질과 단백질성 물질들이 축적되고, 또한 반흔을 일으키고, 다르게는 국소 괴사와 좁쌀 모양의 동맥류를 만듭니다.
고혈압성 뇌출혈이 일어나는 가는 관통 혈관은 점진적으로 분지가 되지 않아 단계적인 압력의 감소가 일어나지 않으므로, 굵기에 비해 혈관 내압이 높은데다 혈관의 초자성변성으로 말단부의 폐쇄나 협착이 생겨서 근위부의 압력이 더 증가됩니다. 따라서 미세 동맥류가 있거나, 없는 부위를 포함해 가장 약한 부위에서 파열이 일어난다는 학설이 고혈압성 뇌출혈의 병인으로 가장 널리 인정되고 있습니다.

빈도, 임상 증상 및 징후

뇌졸중 가운데 약 10%를 차지합니다. 미국에서는 매년 평균 발생률이 인구 10만명당 5~10명 정도입니다. 위험 인자로는 나이, 종족, 고혈압, 뇌경색의 병력, 관상동맥 질환, 당뇨 등이 있습니다. 연력 분포는 20대에서 80대까지이나, 대부분은 50대와 60대 사이에서 많이 발생합니다. 성별의 차는 거의 없으나, 남자에서 약간 더 호발합니다.
뇌내출혈을 초래하여, 약 40% 정도의 사망률을 보입니다.
혈압이 200/100mmHg 의 범위에서 잘 발생되지만, 수축기압이 160mmHg 이하에서 발생되는 경우도 있습니다. 임상적 양상은 경한 신경학적 증상부터 혼수 내지는 급사까지 다양하며, 주로 혈종의 크기와 위치에 따라 결정됩니다.

진단: 고혈압성 뇌출혈은 환자의 병력, 특징적인 임상 증상과 징후를 토대로 임상적 진단을 내릴 수 있습니다. 임상 증상이 경미한 경우에는 허혈성 뇌졸중, 뇌종양, 만성 경막하혈종과 같은 질환과 감별하기 어려운 경우도 있습니다. 따라서 가족력이나 환자의 병력을 잘 청취한 후, 이학적 검사로서 고혈압성 뇌출혈이 의심되면 전산화단층촬영(CT)으로 뇌출혈의 정도와 부위를 확진합니다 (그림).

전산화단층촬영(CT)

뇌혈관으로부터 뇌실질 내로 나온 혈액은 약 3시간 정도면 고밀도(high density)로 보이게 됩니다. 또한 뇌내혈종이 뇌실 내로 파열될 경우나 원발성 뇌실출혈의 경우에는 피와 뇌척수액의 혼합 비율에 따라 고밀도 혹은 등밀도(isodensity)로 보입니다. 출혈 직후에는 고밀도 출혈과 뇌의 경계가 뚜렷하게 보이다가, 시간 경과에 따라서 혈종의 농도가 주변 부위부터 중심부 쪽으로 서서히 감소하게 됩니다. 출혈 후 3~4일 후부터는 고밀도 영역이 주위를 둘러싸서 종괴 효과(mass effect)를 나타냅니다. 1개월 정도가 지나면 저밀도 영역으로 변하고, 뇌 위축에 의한 동측 뇌실계의 확장을 동반하기도 합니다. 조영 증강 전산화 단층 촬영에서 혈종 주변의 조영 증강은 출혈 직후에는 보이지 않았던 것이 1주에서 6주 사이에 걸쳐 혈종부위를 감싸며 출현하고, 2~6개월 후 소실되는데 이러한 조영증강은 혈종 주변의 혈관증식에 의하여 발생되는 것으로 추정됩니다.

뇌혈관조영술(Cerebral angiography)

삼차신경통의 진단은 환자들이 기술하는 통증의 특징에 근거하게 됩니다. 대개 심한 동통이 갑자기 발생되어 수 초 내지 수십 초 지속되며, 통증이 반복되고 통증이 사라진 뒤에도 불쾌한 감각이 남아 있습니다. 환자들은 통증이 전기가 오는 것과 같이 굉장히 예리하며 강하고 찌르는 듯 하다고 얘기합니다. 일반적인 진통제로 조절하는 것은 한계가 있어 환자들이 매우 힘들어 합니다. 또 세 개의 신경 가지 중에서도 통증이 뺨 부위와 턱 부위 신경에 주로 생기므로 치통으로 오인하여 이를 몇 개씩 뽑고 나서야 신경외과를 찾는 경우도 자주 볼 수 있습니다.
또 통증은 양쪽보다는 삼차신경의 가지를 따라 한쪽에만 생기며 안면피부나 구강 내에 통증을 유발 할 수 있는 곳이 있어 이곳을 접촉하거나 음식물 등에 의해서 자극될 때 유발되기도 하고, 대화 중이거나 음식물 씹을 때 혹은 특정 안면 근육의 움직임으로도 통증이 유발될 수 있습니다.
통증이 처음 생긴 후 시간이 지날수록 동통의 발생주기가 빈번해지고 초기 동통의 범위가 점차 확대되어 나중에는 좀 더 넓은 안면부위로 통증이 확산되는 경우가 흔합니다. 여성이 남성보다 발생빈도가 더 높으며(남: 여 = 1: 2 또는 3: 4), 70% 이상의 환자에서 50세 이후에 발생합니다. 드물게 양쪽으로 삼차신경통이 나타나기도 하는데 전체 환자들 중 약 3~6% 정도의 발생 빈도를 보이며 대부분의 경우에 동시에 양쪽으로 발생되기 보다는 일정기간 한쪽에만 통증이 있다가 나중에 반대측으로 확산됩니다.
삼차신경통을 치료하지 않을 경우 어떻게 진행되는 가 하는 것은 아직까지 체계적으로 연구가 되지 않았기 때문에 예측하기가 어렵습니다. 일부 알려진 바로는 시간이 경과할수록 일반적인 정형적 특성을 벗어나게 됩니다. 통증의 특성도 지속적으로 바뀌게 되며, 동통이 있는 삼차신경의 가지에 감각 손상도 동반될 수 있고 동시에 신경 손상이 생길 수 있습니다.

치료

보존적치료

- 항고혈압제 투여

- 두개강내압 상승과 뇌 관류압(cerebral perfusion pressure)의 조절

- 전해질과 영양분 투여

- 배설 기능의 유지

- 합병증 예방

수술적 치료의 목적

미세 혈관 감압술은 통증 완화 효과가 뛰어나고 수술 후 발생할 수 있는 감각이상 및 삼차신경 지배근육의 운동마비 등 합병증 발생율이 가장 낮은 것으로 알려져 있습니다. 최근 발표된 논문들에서는 미세 혈관 감압술 후 즉시 통증 완화를 보이는 비율을 91 %에서 97%까지 보고하고 있습니다.
장기간의 통증 완화 비율이나 미세 혈관 감압술 후 재발은 논문에 따라 많은 차이가 있으나 대개 전체적으로 10% 미만 혹은 1년에 재발율이 1%씩 증가 하는 정도로 추정합니다.

한편, 수술 시 신경을 누르는 혈관이 없는 경우가 1%에서 18%까지 있었다고 보고되며 압박 혈관이 없는 경우 삼차신경의 부분 절제를 시행하게 됩니다. 신경 부분 절제를 하게 되면 수술 직 후 통증 완화 효과를 얻을 수 있지만 미세혈관 감압술과 달리 시간이 지나면서 효과는 감소하게 됩니다.

수술에 따른 합병증은 없나요?

- 혈종이 커서 두개강내압 항진을 초래하는 경우 혈종을 제거하여 감압

- 혈종을 조기에 제거함으로써 혈종 주위의 부종과 경색들을 방지하여 신경학적 결손을 개선

수술적 치료의 적응증

수술 적응은 환자의 일반 상태, 혈종의 부위, 연령, 혈종의 양, 환자의 의식 상태, 임상 경과 등을 고려하여 결정하는데, 의식 상태와 혈종의 부위가 중요한 인자가 됩니다. 환자의 의식 저하나 신경학적 증상이 진행되는 다량의 피각, 피질하 및 소뇌 혈종이 수술 적응증이 됩니다. 특히, 소뇌 혈종은 응급 후두하 두개골 절제술로써 구명시킬 수 있고 예후가 좋습니다.

수술 방법

- 정위 수술에 의한 혈종 제거 방법

- 개두술에 의한 경피질 접근(transcortical approach) , 실비우스(sylvian) 접근법

- 뇌실외 배액술(ventriculostomy)

정위 수술에 의한 혈종 제거 방법

뇌정위 장치를 이용하여 혈종의 위치를 측정한 다음 도관을 혈종의 중앙에 위치시키고, 이 도관을 통해서 혈종을 제거하는 방법입니다. 뇌정위 장치를 설치한 후 내시경을 이용하여 혈종을 제거하는 방법이 이용되기도 합니다.
장점은 국소 마취하에서 가능하고, 뇌피질의 손상이 적으며, 정확한 혈종의 위치를 알 수 있다는 것입니다. 단점은 응고된 혈종을 효과적으로 배출시킬 수 없고, 혈종제거시 출혈이 일어날 때는 지혈할 수 없다는 것입니다.

개두술에 의한 경피질 접근법이나 실비우스 접근법

대뇌 기저핵의 혈종 시 개두술을 시행하여 혈종에 근접한 뇌피질을 절개한 후, 혈종을 제거하는 방법입니다. 수술 현미경하에서 시술하면 시야가 좋을 뿐만 아니라, 이상한 조직이 보이면 생검을 하고, 뇌 부종이 심하면 경막 이식을 한 후 두개골편을 제거하기도 합니다. 가장 중요한 것은 완벽한 지혈을 하는 것이며, 수술을 마치기 전에는 환자의 수술 전 혈압을 유지한 상태에서, 지혈이 되었나를 다시 한 번 확인하여야 합니다.
장점은 출혈부에 대하여 직접 지혈이 가능하다는 것이나 정상 뇌조직을 손상할 가능성이 있다는 단점을 가지고 있습니다.

뇌실외 배액술(ventriculostomy)

고혈압성 뇌출혈로 인하여 발생된 뇌실내출혈(intraventricular hemorrhage)의 환자에게 감압의 목적으로 이용됩니다. 측뇌실(lateral ventricle)에 도관을 넣어서 뇌실 밖으로 뇌척수액을 배액함으로서 뇌압을 낮추고 뇌실 내의 혈종을 제거하는데 수술 목적이 있습니다.